HJERTEVENTILER PROSTETIKK

HJERTEVENTILPROSTETISK - kirurgi for å erstatte den berørte hjerteventilen med en protese. Oftest erstattes mitralventilen (venstre atrioventrikulære) og aortaklaffene hos pasienter med ervervede eller medfødte endringer i ventilapparatets struktur og funksjon. I mange tilfeller er det å erstatte den berørte ventilen med en protese den eneste måten å normalisere hemodynamikk og gjenopprette pasientens helse og ytelse..

Innhold

  • 1. Historie
  • 2 Mekaniske proteser
  • 3 Biologiske proteser
    • 3.1 Grafter
    • 3.2 Bioproteser
  • 4 Teknikk for implantering av forskjellige proteser i hjerteklaffer
  • 5 Komplikasjoner

Historie

Moderne muligheter for hjerteventilkirurgi er assosiert med introduksjonen i kilen, praktiseringen av en hjerte-lungemaskin (se. Kardiopulmonal bypass), som gjorde det mulig å operere et stoppet hjerte med å åpne hulrommene. Et stort bidrag til etableringen av ventilproteser ble gitt av A. Starr, V. Bjork, A. Carpentier. B. V. Petrovsky, H. M. Amo-C.... V. I. Burakovsky, B. P. Zverev, A. M. Martsinkevichus, V. I. Shumakov.

For første gang i en kil, praktiserer P.s laget av Hufnagel (Ch. A. Hufnagel) et al. (1954). Ventilprotesen som ble brukt av ham var laget av metylmetakrylat og var en ball. beveger seg inne i en stiv sylinder.

For P. å. Med. bruke mekaniske og biologiske (vev) proteser. Generelle medisinske og tekniske krav til dem (uavhengig av designfunksjoner): funksjonens holdbarhet: minimum treghet til låseelementet. gir en lav gradient (trykkforskjell) på protesenivået og fravær av oppstøt; laminær blodstrøm, noe som reduserer risikoen for ødeleggelse av blodlegemer; fravær av tromboemboliske komplikasjoner; enkel lagring og sterilisering.

Mekaniske proteser

Mekaniske proteser - kunstige ventiler (fig. 1, a - f) - har låseelementer av kronblad eller ventiltype, laget av kunstig materiale (teflon, silikongummi, organiske silisiumforbindelser) og plassert i en metallramme som er belagt med syntetisk stoff av forskjellige design (se Alloplasty, Implantater).

De beste hemodynamiske egenskapene er besatt av tricuspid-modeller som etterligner de naturlige geometriske fasongene til aortaklaffens halvmåneflapper. Deres største ulempe er forekomsten av utmattelsesstress av materialet og dets ødeleggelse som følge av bøying av skodder..

Ventiler med et kuleformet låseelement har funnet den bredeste applikasjonen på grunn av deres høye pålitelighet, holdbarhet og tilfredsstillende hemodynamiske ytelse. Ulempen med slike (kule) ventiler er den store størrelsen på strukturen, noe som fører til utvikling av en rekke komplikasjoner i den postoperative perioden. Bruk av denne modellen anbefales ikke hos pasienter med et lite volum av det venstre ventrikkelhulen eller en smal aorta.

Ventilproteser med lav profil har et overveiende obturatorelement av skive. For å forhindre ujevn slitasje av låseelementets materiale på rammens støtte, er forskjellige varianter av skrå roterende skiveproteser blitt foreslått. Ventilproteser i liten størrelse skiller seg fra kuleproteser i liten høyde, lett vekt, mindre treghet i obturatorelementet, nærheten til den hemodynamiske strømmen til det sentrale.

De viktigste problemene med kilen. bruk av mekaniske proteser av enhver type, er i fare for tromboemboliske komplikasjoner og behovet for påfølgende konstant inntak av antikoagulantia av pasienter.

Biologiske proteser

Biologiske protetiske hjerteventiler (fig. 1, g, h) har som regel et naturlig eller modellert tricuspid obturatorelement biol, av natur, festet på en kunstig bæreramme. Blant biologiske proteser er det transplantater og bioproteser..

Transplantasjoner

Grafter er biolventiler. opprinnelse, transplantert uten foreløpig kjemikalie. prosessering i levedyktig tilstand eller etter konservering og sterilisering i konservering av fiziol, væsker og antibiotikaoppløsninger (se Transplantasjon). Det er autotransplantater - en lungeventil, ventiler fra autofascia eller autopericardium; allotransplantater (kildematerialet er vev fra et menneskelig lik) og xenotransplantater (kildematerialet er vev fra store dyr). Resultatene av kilen deres, bruken er utilfredsstillende på grunn av ødeleggelsen av ventilene de første månedene eller årene etter transplantasjon under påvirkning av mekaniske og biologiske faktorer.

Bioproteser

Bioproteser er ventiler laget av biol, vev, bevart i glutaraldehydløsninger (se Bevaring av organer og vev), noe som øker deres strukturelle stabilitet og reduserer muligheten for å utvikle en immunkonflikt (se Transplant immunitet). Avhengig av opprinnelse skiller alloproteser seg ut (fra det harde skallet i hjernen og ryggmargen til et menneskelig lik) og fremmedproteser (fra ventilene og perikardiet hos dyr). Bioproteser kjennetegnes av gode hemodynamiske egenskaper, lav vekt og høyde på rammen, og fravær av en destruktiv effekt på blodcellene. Den største fordelen med bioproteser fremfor mekaniske proteser er fravær eller lav risiko for tromboemboliske komplikasjoner. Imidlertid ble vilkårene for observasjon av pasientene til - ringen laget av P. til. når de erstattes med bioproteser, må du ikke overstige 10 år.

Indikasjoner for mitralventilutskiftning - mitralventilfeil komplisert av forkalkning, grov fibrose i brosjyrene med tap av obturatorfunksjon og utvikling av en skarp subvalvular stenose.

Indikasjoner for utskifting av aortaklaff er aortaåpningsdefekter (aortaåpninger, T.): stenose med en trykkgradient på ≥ 40 mm Hg. Art., Insuffisiens med oppstøt på ≥10% av sjokkutkast og blandede former for aortadefekt. Utskifting av tricuspid (høyre atrioventrikulær) ventil er indikert for dets organiske lesjoner, så vel som for medfødt hjertesykdom - Ebsteins anomali.

Pasientens preoperative preparat inkluderer obligatorisk rensing av alle mulige infeksjonsfokuser, utnevnelse av antireumatiske medisiner, oppnåelse av maksimal mulig kompensasjon av blodsirkulasjonen, en klar kontroll av vann-elektrolyttbalansen og blodkoagulasjonssystemet, normalisering av alle indikatorer for homeostase; antibiotikabehandling må startes direkte på operasjonsbordet.

Implantasjonsteknikken til forskjellige proteser i hjerteklaffer

Implantasjonsteknikken for forskjellige protetiske hjerteklaffer er nesten identisk. Den mest brukte tilgangen til hjertet er en langsgående median sternotomi (se Mediastinotomi); andre tilnærminger er mindre vanlig.

Ved utskifting av mitralventilen brukes ofte en median sternotomi under forhold med kunstig sirkulasjon. Det er også mulig å bruke en anterolateral thoracotomy (se) til venstre eller til høyre, samt transsternal transdupleural tilgang. Perikardiet åpnes med et langsgående snitt og tas på holderen. Hjertelungemaskinen er koblet i henhold til aorta - vena cava-ordningen. Det er å foretrekke å utføre operasjonen på et stoppet hjerte (se kardioplegi).

Venstre atrium åpnes med et snitt fremre til lungevene. Med små størrelser av venstre atrium brukes en kombinert tilnærming, med hvilken høyre atrium dissekeres med et skrått snitt fra koronar sulcus mot munnen til øvre høyre lungevene, og deretter åpnes interatrialt septum fra munnen til denne venen gjennom den ovale fossa, noe som gjør et snitt oppover for ikke å krysse septum rett før åpningen av koronar sinus, som er fylt med faren for skade på bunten til His (atrioventrikulær bunt, T.).

Etter atriotomi settes en retractor inn i atriet, mitralventilen festes av brosjyrene, trekkes mot seg selv og fortsetter til eksisjon. De prøver å fjerne ventilen i en enkelt blokk, inkludert brosjyrer, senetråder (akkorder, T.) og toppen av papillarmuskulaturen. Ved annulus fibrosus er det igjen en klaff laget av ventilvev, ca. 3 mm. Med smuldrende forkalkning (se) av ventilen, blir hulrommet i venstre ventrikkel løst tampet med et serviett og deretter vasket med fiziol, løsning.

Protesens størrelse innstilles ved hjelp av en målemal. På omkretsen av den venstre atrioventrikulære åpningen med den obligatoriske oppfangingen av fiberringen påføres 12-16 separate U-formede eller 8-formede suturer uten store mellomrom mellom dem. Deretter syes trådendene til mansjetten til den valgte protesen (fig. 2). Ulike fikseringsalternativer er tilgjengelige, inkludert madrasssting, enkle avbrutte suturer og kontinuerlige suturer. Protesen plasseres i atrielle eller ventrikulære stillinger. Atriell snitt sys med kontinuerlige U-formede og vridde suturer.

For proteser i aortaklaffene brukes hovedsakelig en median sternotomi. Operasjonen utføres under kunstig sirkulasjon med obligatorisk beskyttelse av myokardiet mot midlertidig anoksi ved bruk av kald og kjemisk kardioplegi (se) eller ved bruk av koronar perfusjon. Hjertelungemaskinen er koblet i henhold til skjema aorta - vena cava eller femoralarterie - høyre atrium.

Etter at klemmen er påført den stigende delen av aorta, punkteres frontveggen med en nål koblet til systemet for intra-aortainjeksjon av kald kardioplegisk løsning, og samtidig begynner hjertet å avkjøles fra utsiden. Ved alvorlig oppstøt blir aorta klemt, lumen åpnes, munnen på høyre og venstre kranspulsår kanyleres og koronarkarene perfunderes med en kardioplegisk løsning til den mekaniske og elektriske aktiviteten i hjertet er fullstendig stoppet.

Den stigende delen av aorta åpnes med et tverrgående snitt omtrent 1 cm over ventilenes kommisjoner eller med et skrått snitt i form av en hockeykule. Kantene på aorta blir avlet og halvklaffene på ventilene blir skåret ut, og etterlater en side av vevet 2-3 mm bredt. I tilfelle forkalkning av ventilene, må venstre ventrikkel tampones løst med et serviett. Fareområdet under eksisjonen av ventilen og den påfølgende suturingen er lokalisert mellom de ikke-koronare (bakre måneklaffen, T.) og høyre koronar (høyre semi-måneklaffen, T.) klaffene. I tre sektorer påføres U-formede eller 8-formede suturer, som den fibrøse ringen er sydd på, og endene på trådene brukes til å sy ventilmanchetten og feste protesen. Det er mulig å bruke separate vri- og madrassømmer, sjeldnere en sammenhengende søm. Etter fiksering av protesen blir aorta først sydd med en kontinuerlig U-formet sutur og en kontinuerlig omslutning.

Med multivent proteser brukes en median sternotomi som tilgang. Teknikken for å erstatte mitral- og aortaklaffene er den samme som for individuell ventilutskifting. Det er nødvendig å følge en streng rekkefølge av trinn i operasjonen: klemme opp den stigende aorta og avkjøle hjertet, åpne venstre atrium og erstatte mitralventilen, bytte ut aortaklaffene, evakuere luft fra den stigende aorta og fjerne klemmen fra den, sutur venstre atriale vegg og ta endelige tiltak for å forhindre luft emboli. Hvis plastikkirurgi eller proteser i tricuspid (høyre atrioventrikulær, T.) ventil er nødvendig, utføres dette stadiet sist på det allerede fungerende hjertet med fortsatt drift av hjerte-lungemaskinen, noe som sikrer fravær av blodstrøm gjennom hjertekamrene.

Den viktigste fasen av åpen hjertekirurgi er tiltak for å forhindre luftemboli (se), som er som følger: 1. Defibrillering av hjertet (se Defibrillering), hvis hulrommene er åpne eller har blitt åpnet, utføres bare etter at aorta er klemt fast, og med spontan gjenoppretting av hjerteaktivitet klemmer umiddelbart aorta. 2. I alle operasjoner er drenering av venstre ventrikkel og den stigende delen av aorta obligatorisk. 3. I operasjoner som involverer fastklemming av den stigende delen av aorta, blir luft evakuert fra lungevenene ved tvungen ventilasjon før klemmen fjernes; den stigende delen av aorta punkteres med en nål og sprøyte med en fastklemt drenering av venstre ventrikkel, og luft suges opp; presse åpningen til høyre koronararterie med pinsett, frigjør gradvis aorta fra klemmen, inkludert drenering av venstre ventrikkel og en aspirasjonsnål i den stigende delen av aorta. 4. Hvis aorta har blitt klemt fast i operasjoner på mitralventilen, blir de samme tiltakene først utført som i andre operasjoner ledsaget av klemming av aorta; protesen holdes åpen (trekkraft ved teip eller innsetting av røret); blåse opp lungene og punktere toppen av venstre atrium; forskyve hjertet (med ventilen åpen) opp ned; venstre atrium og øret blir presset for hånd, og ved å fortsette ventilasjonen av lungene evakueres luft gjennom sugingen av venstre hjertekammer i hjertet; den stigende aorta frigjøres fra klemmen og ventrikkelen senkes på plass. 5. Sugernålen fra aorta fjernes etter perfusjonens slutt (se).

På slutten av operasjonen blir midlertidige elektroder for pacing sydd til hjertemuskelen (se hjertestimulering), og drenering blir igjen i perikardialhulen og mediastinum, og når pleurahulen åpnes - ytterligere drenering på tilsvarende side.

Etter å ha fullført det viktigste intrakardiale stadiet av operasjonen med transsternal tilgang, utføres en grundig hemostase av brystbenets kanter igjen. For å bringe beinmarginene nærmere hverandre, påføres 5-6 trådsuturer. De to første suturene føres gjennom beinet på sternumhåndtaket, og resten rundt sternum helt på kanten mellom interkostalområdene, og unngår skader på de indre thoraxarteriene og kantene på lungehinnen. Suturene er vridd til brystbenets kanter er tett justert. Når neste sutur påføres, blir fascia med periosteum fanget, deretter avbrytes suturer på vev og hud.

I den postoperative perioden (se), spesielt de første 12 timene, er en grundig vurdering av tilstanden til alle vitale organer og systemer i kroppen nødvendig: ytelsen til det kardiovaskulære systemet, tilstrekkelig kunstig ventilasjon, lever- og nyrefunksjon, tilstanden til c. n. fra. Overføring av pasienten til spontan pust og ekstrubasjon er bare mulig i fravær av alvorlige brudd på disse funksjonene.

Komplikasjoner

I løpet av de neste dagene etter operasjonen kan blødning forekomme (se), hjertearytmier (se), utvikle et syndrom med lavt utgangssignal, opp til arteriell hypotensjon, - kardiogent sjokk (se), pulmonale komplikasjoner, nyresvikt i leveren (se Hepatorenal syndrom); komplikasjoner fra c. n. side - hypoksisk ødem i hjernen (se. Ødem og hevelse i hjernen), emboli (se), blødninger (se) med utvikling av koma; hjerteinfarkt (nekrose) som et resultat av nedsatt koronarsirkulasjon eller som en konsekvens av utilstrekkelig beskyttelse av myokardiet mot anoksi (se hjerteinfarkt); purulent-septisk komplikasjoner - perikarditt (se), mediastinitt (se), bakteriell endokarditt (se), septisk sjokk (se), sternum osteomyelitt; psykiske lidelser.

I en senere periode er arteriell tromboembolisme mulig (se), hvis forekomst lettes av atriomegali, atrieflimmer, utilstrekkelig antikoagulantbehandling eller dens plutselige kansellering, forverring av revmatisk prosess, etc. sen septisk endokarditt, provoserende faktorer for rogo er tilstedeværelsen av infeksjonsfokus, noen, til og med polikliniske, operasjoner og instrumentelle undersøkelser uten antibiotikabehandling, sykdommer i øvre luftveier; paravalvulære fistler assosiert med utbrudd av suturer som fester ventilprotesen, på bakgrunn av forkalkning og septisk endokarditt; dysfunksjon i ventilprotesen (mekanisk slitasje på låseelementet eller forkalkning av bioproteseklaffene, protesetrombose, fastkjøring av låseelementet); rytmeforstyrrelser: etter operasjoner på mitralklaffen - atrieflimmer (se), etter aorta proteser - ekstrasystol (se) eller forstyrrelser i hjerteledningssystemet; sirkulasjonssvikt (se) med kortpustethet, hjertebank, økning i leveren og perifert ødem (med normal funksjon av ventilprotesen, årsaken til komplikasjonen er utilstrekkelig hjertebehandling, brudd på diett, aktivitet i revmatisk prosess, forekomsten av samtidige sykdommer, innledende hjerteinfarkt svakhet); nevropsykiatriske lidelser av funksjonell karakter.

Etter utskrivelse fra sykehuset er det nødvendig å overvåke tilstanden til blodkoagulasjonssystemet (se) og ifølge indikasjonene gjennomføre et kurs med antiinflammatorisk behandling.

I 1980 var det mer enn 300 000 opererte pasienter i verden som hadde hjerteventilproteser. Resultatene av disse inngrepene, så vel som andre operasjoner, blir vurdert av den umiddelbare (sykehus) dødeligheten, av langvarig overlevelse og av bruken av livsstilen (pasientens tilstand, fysiske og mentale helse, nivået på arbeidsevnen). Operasjonell risiko bestemmes av kap. arr. pasientens opprinnelige tilstand og hans kompenserende evner. Klinisk og statistisk studie av langtidsresultater (ifølge All-Union Scientific Center of Surgery of the USSR Academy of Medical Sciences) indikerer en 10-års overlevelsesrate etter mitralventilutskifting hos 65-75% av opererte pasienter, etter utskifting av aortaklaffer - 75-80%, og etter flerventilproteser - 60-65 %, mens overlevelsesgraden i gruppen av ikke-opererte pasienter med lignende stadier av hjertesykdom overstiger 40%.

Fullstendigheten av livsstilen til brukerne av ventilproteser bestemmes av to hovedfaktorer - graden av bevaring av pumpens funksjon av hjertet og proteseens mekano-hydrauliske egenskaper (størrelsen på det nyttige åpningsområdet, motstanden mot blodstrømmen, graden av oppstøt, etc.). Moderne metoder for rehabilitering av opererte pasienter er også av stor betydning for å oppnå gode funksjonelle resultater..

Bibliografi: Atlas of Thoracic Surgery, red. B. V. Petrovsky, t. 1, M., 1971; Burakovsky V.I., Lischuk V.A. og Storozhenko I.N. Den moderne tilnærmingen til vurdering av akutte sirkulasjonsforstyrrelser og systemet for å konstruere en diagnose, i boka: Actual. spørsmål kirurg behandling av hjertesykdom og sykdom, store kar, red. V.I. Burakovsky, s. 5, M., 1981; Williams DF og Rof R. Implantater i kirurgi, trans. fra engelsk., M., 1978; Malinovsky H. N. og Konstantinov BA Gjentatte operasjoner på hjertet, M., 1980, bibliogr.; Martsinkevichus A. M. og Sirvidis V. M. Anvendelse av den autologe brede fascia av låret for erstatning av mitralventilen, Stern. hir., nr. 3, s. 111, 1971; Petrovsky BV, Soloviev GM og Shumakov VI Proteser av hjerteklaffer, M., 1966, bibliogr.; Cooley D. A. Jakten på den perfekte protetiske hjerteventilen, Med. Instr., V. 11, s. 82, 1977; Gibbon J. H. Gibbons kirurgi av brystet, Philadelphia a. o., 1976.


B. A. Konstantinov, S. L. Dzemeshkevich.

Utskifting av hjerteventil

Utskifting av hjerteventil

Kirurgi for å erstatte en eller flere av de irreversibelt svekkede hjerteklaffene med en protese.

Behovet for å erstatte den berørte ventilen med en protese forekommer hos pasienter med ervervede eller medfødte endringer i strukturen og funksjonen til ventilapparatet i hjertet som ikke er gjenstand for plastisk korreksjon (se Ervervet hjertesykdom (Ervervet hjertesykdom), hjerte). Oftest utføres mitral- og (eller) utskifting av aortaklaff. Takket være de moderne mulighetene for hjertekirurgi, har operasjonen av protetiske hjerteklaffer blitt vanlig i spesialiserte hjertekirurgiske sentre. Samtidig er den ledende rollen for å oppnå gode langsiktige resultater hos pasienter som bærer ventilproteser, å skaffe seg kvalifisert kontroll og behandling av disse pasientene av legen på poliklinikken på bostedet..

Med den relative sikkerheten til ventilapparatet (ingen grove fibrøse endringer og forkalkning av brosjyrene), har kirurger en tendens til å utføre ventilsparende kirurgi. Utskifting av hjerteventil utføres ved hjelp av mekaniske (kunstige) eller biologiske (vev) proteser.

Mekaniske hjerteklaffer har en obturator av porttype eller kronblad laget av kunstig materiale (silikon, grafittforbindelser), plassert i en metallramme. Kuleventiler med høy pålitelighet er mye brukt i klinisk praksis. Hos en rekke pasienter er bruken av kuleventiler umulig på grunn av proteserammens relativt store dimensjoner. I disse situasjonene er lavprofilskiver eller bladproteser å foretrekke, med små dimensjoner og vekt, mindre treghet i obturatorelementet og gir en blodstrøm nær den sentrale. En vanlig ulempe med mekaniske protetiske hjerteventiler er behovet for pasienten å ta antikoagulantia for livet og månedlig overvåking av parametrene for blodkoagulasjonssystemet på grunn av risikoen for tromboemboliske komplikasjoner..

Hos pasienter med høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner (venstre atriell trombose, historie med tromboembolisme, signifikante dimensjoner i hjertehulen og atrieflimmer, en tendens til akselerert trombose), med kontraindikasjoner mot antikoagulantbehandling (magesår og tolvfingertarmsår, stadium II hypertensjon, sykdom, metrorrhagia), så vel som hos eldre, er det å foretrekke å bruke biologiske proteser av hjerteklaffer. Disse protesene har et naturlig tricuspid obturatorelement av biologisk natur (xenaortic ventil, xenocardial ventil fra pericardium, allovalve fra dura mater bevart i glutaraldehyd løsning) festet på en polymer eller metall støtte ramme. Biologiske proteser av hjerteklaffer er preget av hemodynamiske egenskaper nær naturlig, liten størrelse og vekt, fravær av hemolyse. Imidlertid er biodegenerering av ventiler i langvarige perioder notert i form av forkalkning og brudd på brosjyrene. Den største fordelen med biologiske proteser over mekaniske ventiler er fravær eller lav risiko for trombose og tromboembolisme.

Hjerteventilutskiftningsoperasjoner utføres på et stoppet hjerte under forhold med kunstig sirkulasjon (kunstig sirkulasjon) og kald kardioplegi.

Når man bestemmer terapeutisk taktikk (kirurgisk eller terapeutisk) hos en pasient med hjertesykdom, er det nødvendig å vurdere alvorlighetsgraden av klaffedysfunksjon og tilstanden til hjerteinfarktisk kontraktil funksjon, som i de fleste tilfeller kan gjøres på grunnlag av resultatene av ikke-invasive forskningsmetoder - elektrokardiografi, fonokardiografi, radiografi, ekkokardiografi.

Indikasjoner for proteser er grove endringer i hjerteventilapparatet med uttalt forkalkning og fibrose i brosjyrene, noe som fører til nedsatt blodsirkulasjon. Ved bakteriell septisk endokarditt med indikasjoner til P. til. Side. er progressiv hjertesvikt, ineffektivitet av antibiotikabehandling, emboliske komplikasjoner, ekkokardiografiske tegn på vegetasjon og ødeleggelse av ventilen.

Kontraindikasjoner for kirurgi er assosiert med pasientens generelle alvorlige tilstand og er i stor grad avhengig av lesjoner i lungene, leveren og nyrene, som har utviklet seg som et resultat av hjertesvikt og samtidig patologi av disse organene. Kunstig blodsirkulasjon ved hjertesvikt fører ofte til utvikling av irreversibel respiratorisk og lever-nyresvikt. Derfor blir aktualiteten til henvisning av pasienter med klaffedefekter til et hjerteoperasjonssykehus av største betydning for å oppnå gode umiddelbare og langsiktige resultater av proteser. Proteser av hjerteklaffer er også kontraindisert i nærvær av et infeksjonsfokus for enhver lokalisering i kroppen (bihulebetennelse, betennelse i mandlene, kolecystitt, pyelonefritt, endometritt, tannkaries, etc.) på grunn av risikoen for å utvikle infeksiv endokarditt etter operasjonen. Derfor, når du velger pasienter for kirurgisk behandling av hjertesykdom, er det nødvendig å gjennomføre en omfattende undersøkelse for å identifisere fosjoner for infeksjon og sanitet i munnhulen, behandling av alle kroniske sykdommer. Sykehusinnleggelse på et sykehus med hjerteoperasjon bør utføres tidligst en måned etter tanntrekk og tre måneder før abdominal kirurgi. I løpet av de første 6 månedene. etter P. til. med. alle pasienter trenger å begrense fysisk aktivitet og følge et vannsalt-regime med redusert bruk av bordsalt og væske og et tilstrekkelig innhold av kalium- og magnesiumsalter i maten. I løpet av denne perioden vises bruken av små doser kardiale glykosider (kardiale glykosider), kaliumsparende medisiner (se Diuretika), anabole midler. Mer nøye overvåking av vannsaltregimet, ytterligere forskrivning av vasodilatatorer, hepatoprotektorer bør anbefales til pasienter med stadium IIB sirkulasjonssvikt.

Pasienter med revmatiske defekter og varierende grad av revmatismeaktivitet bør motta betennelsesdempende behandling, med tanke på aktivitetsgraden til revmatisk prosess (i henhold til det kliniske forløpet og histologisk undersøkelse av ventilen fjernet under operasjonen). Varigheten av antireumatisk behandling bestemmes av dynamisk observasjon av pasienter og forholdene til den terapeutiske avdelingen. Pasienter med kronisk foci av streptokokkinfeksjon i nasopharynx, i fravær av dysbiose og allergi mot penicillin, er vist å foreskrive bicillin hele året. Den mest formidable komplikasjonen fra P. til. Side. er tromboembolisme, hvis forekomst fremmes av atrieflimmer, utilstrekkelig antikoagulantbehandling eller dets plutselige kansellering, forverring av revmatisk prosess (se revmatisme), sen septisk endokarditt, dysfunksjon i klaffprotesen.

Forebygging av tromboembolisme krever livreddende antikoagulantbehandling hos pasienter med kunstige hjerteklaffer. Med et ukomplisert operasjonsforløp, fra den andre dagen i den postoperative perioden, blir pasienter forskrevet heparin 4-6 ganger om dagen. En enkelt dose av legemidlet velges individuelt under kontroll av et tromboelastogram for å oppnå moderat hypokoagulering, som forhindrer trombose. Fra den femte dagen etter operasjonen foreskrives indirekte antikoagulantia på bakgrunn av en gradvis reduksjon i dosen av heparin, som avbrytes når det nødvendige nivået av protrombinindeksen er nådd. I fremtiden mottar pasienten indirekte antikoagulantia kontinuerlig, med ukentlig overvåking av nivået av protrombinindeksen. Det skal imidlertid huskes at den daglige dosen av legemidlet kan variere avhengig av innholdet av vitamin K i maten, noe som krever mer nøye overvåking av protrombinindeksen om våren (tendens til hypokoagulering) og på sensommeren og høsten (hyperkoagulerbar tendens). Det er også nødvendig å ta hensyn til forbedringen av effekten av indirekte antikoagulantia når du bruker ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, trental og komplamin. På den annen side bør man huske på svekkelsen av deres handling med samtidig utnevnelse av glukokortikoidhormoner, diuretika, prevensjonsmidler, essensielt. Den ekstra utnevnelsen av et av de listede legemidlene krever hyppigere overvåking av protrombinindeksen, etterfulgt av dosejustering av indirekte antikoagulantia. Når symptomer på hypokoagulering vises (hematuri, blødning i tannkjøttet eller neseslimhinnen), er det nødvendig å redusere dosen av legemidlet uten brå tilbaketrekning og undersøke protrombinindeksen i dynamikk. Ukontrollert hypokoagulering, tegn på intrakavitær blødning, melena er en indikasjon på akutt sykehusinnleggelse på et sykehus på bostedet. Det må også huskes at en plutselig reduksjon i toleranse mot indirekte antikoagulantia med utseendet av hemorragisk syndrom kan være en klinisk manifestasjon av å utvikle hepatitt..

Antikoagulantbehandling krever spesiell kontroll under forskjellige akutte og planlagte kirurgiske inngrep hos pasienter med kunstige hjerteklaffer. Når du utfører en nødoperasjon, er det nødvendig å umiddelbart slutte å ta indirekte antikoagulantia, og fra 2 dager etter den postoperative perioden, start administreringen av heparin subkutant minst 4 ganger om dagen under kontroll av tromboelastogram. Med en ukomplisert postoperativ periode, fra 5. dag, bør pasienten overføres til indirekte antikoagulantia.

Når du forbereder en pasient med en kunstig hjerteventil for en planlagt operasjon, er det nødvendig å avbryte indirekte antikoagulantia 3 dager før den utføres og foreskrive 2,5-5 tusen enheter. heparin 4 ganger om dagen. Den siste injeksjonen av heparin bør gis natten før 12 timer før operasjonen. Med en jevn postoperativ periode foreskrives heparin igjen fra 2. dag, og fra 5. dag startes overføringen til indirekte antikoagulantia. Ved poliklinisk operasjon og hvis det er umulig å kontrollere tromboelastogrammet 1 dag før operasjonen, avbrytes indirekte antikoagulantia og de ordineres igjen fra 2 dager.

Infeksiøs protetisk endokarditt er en formidabel postoperativ komplikasjon både tidlig og på lang sikt etter operasjonen. Hvis det oppstår, bør pasienter legges inn på et sykehus med hjerteoperasjon umiddelbart.

Forebygging av smittsom endokarditt etter P. til side. er et av de mest presserende problemene med moderne hjertekirurgi. For tiden er det mest oppmerksomhet mot eliminering av bakteriemi-kilder ved å desinfisere eventuelle infeksjonsfokuser i pasientens kropp. Utnevnelsen av antibakterielle legemidler med et terapeutisk formål i akutte purulente og inflammatoriske sykdommer ledsaget av forbigående bakteriemi er av stor betydning; profylaktiske antibiotika for perioden med bakteriemi assosiert med kirurgiske inngrep (inkludert tannekstraksjon) og manipulasjoner (hjertesonder, cystoskopi). Forebyggende administrering av antibakterielle legemidler begynner en time før operasjon eller manipulasjon og varer ikke mer enn 3 dager.

Valget av antibakterielle medikamenter for behandling av inflammatoriske og purulente sykdommer bør være basert på den individuelle følsomheten til den isolerte mikroorganismen for tilgjengelige midler. Hvis det er umulig å identifisere årsaken til infeksjonen, foreskrives antibiotika med et bredt spekter av handlinger eller medisiner som undertrykker de hyppigst isolerte typer mikroorganismer, med tanke på deres artsfølsomhet..

Med den profylaktiske forskrivningen av antibiotika for perioden med instrumentell manipulasjon eller kirurgi, er valget av et medikament også avhengig av artsfølsomheten til de vanligste patogenene for det for en gitt lokalisering av en mulig inflammatorisk prosess..

Langvarig feber som oppstår hos en pasient med en kunstig hjerteventil, skal tjene som et signal for intensiv antibiotikabehandling med bredspektrede medikamenter, og deretter utføres gjentatte (minst 3 ganger om dagen) blodkulturer. Samtidig avklares den mulige lokaliseringen av infeksjonens ikke-kardiale fokus og saniteten utføres på bakgrunn av pågående intensiv antibakteriell terapi. Isolering av blodkulturer slutter med bestemmelse av følsomheten til mikroorganismer for antibiotika for valg av tilstrekkelig antibiotikabehandling. Langvarig umotivert feber hos en pasient med en kunstig hjerteventil er en indikasjon for inneliggende behandling med en grundig bakteriologisk undersøkelse i forbindelse med mistanke om infeksiv endokarditt.

En av de sjeldne, men typiske komplikasjonene etter ventilutskifting, er utviklingen av en paraprotetisk fistel. I dette tilfellet er det patologisk murring (diastolisk på aorta og systolisk på mitralventilprotesen), og avhengig av graden av blodoppstøt, hemodynamisk forstyrrelse. Hvis utslipp av blod gjennom en paraprotetisk fistel fører til vedvarende forstyrrelser i den sentrale og perifere sirkulasjonen, er det nødvendig å reise spørsmålet om en andre operasjon - suturering av fistel eller reprotese. De vanligste årsakene til paraprotetiske fistler er grov forkalkning under ventilutskifting, samt aktivitet av revmatisk prosess eller infektiøs endokarditt, noe som fører til utbrudd av suturene som fester ventilprotesen..

Med et gunstig forløp av den postoperative perioden, bør den første og obligatoriske undersøkelsen av en hjertekirurg utføres etter 6 måneder. Med et klart positivt resultat (en reduksjon i størrelsen på hjertet, kompensert blodsirkulasjon, (ingen tegn på den nåværende revmatiske prosessen og infektiøs endokarditt), bør spørsmålet om å utvide nivået av fysisk aktivitet løses, og om mulig gjenoppretting av sinusrytme hos pasienter med atrieflimmer med mitralventilfeil.

Omtrent 1 /3 gravide med kunstige mekaniske hjerteklaffer opplever trombohemorragiske komplikasjoner, spontane aborter og embryopatier. Det minst farlige i denne forbindelse er biologiske hjerteklaffer.

Mer enn 30 års erfaring innen proteser av hjerteklaffer indikerer at varigheten og livskvaliteten til opererte pasienter overstiger betydelig dem hos pasienter uten kirurgi med en naturlig sykdom. De fleste av de opererte pasientene er i stand til å ha en familie og komme tilbake til sine profesjonelle aktiviteter.

Bibliografi: Malinovsky N.N. og Konstantinov B.A. Gjentatte hjerteoperasjoner, s. 37, M., 1980; Malinovsky N.N., Konstantinov B.A. og Dzemeshkevich S.L. Biologiske protetiske hjerteklaffer. M., 1988, bibliogr. Kardiovaskulær kirurgi, red. IN OG. Burakovsky og L.A. Bockeria, s. 419, M., 1989.

Utskifting av hjerteventil: mitral, aortakirurgi, før og etter

© Forfatter: Sazykina Oksana Yurievna, kardiolog, spesielt for SosudInfo.ru (om forfatterne)

Hjerteventiler er grunnlaget for den indre rammen av hjertet, som er folder av bindevev. Funksjonene deres er redusert til å avgrense volumene av blod i atriene og ventriklene, slik at disse kamrene vekselvis slapper av etter utvisning av blod på tidspunktet for sammentrekning..

Hvis ventilen av en eller annen grunn ikke kan utføre sin funksjon, svekkes intrakardiell hemodynamikk eller indre blodstrøm. På grunn av dette slites hjertemuskelen gradvis, og hjertesvikt utvikler seg. I tillegg kan blodet ikke lenger sirkulere normalt gjennom hele kroppen, siden pumpens funksjon av hjertet er svekket, og blodstagnasjon oppstår i de indre organene - nyrer, lever, hjerne. Før eller senere, i mangel av behandling, fører stagnasjon til dystrofi av alle menneskelige organer, og som en konsekvens, til døden. Derfor er ventilpatologi et ganske alvorlig problem, i noen tilfeller som krever hjerteoperasjon..

Det er to typer ventiloperasjoner - plast og ventilutskifting. I det første tilfellet blir ventilen rekonstruert på støtteringen, og brukes til hjerteventilinsuffisiens. Den andre typen kirurgi er fullstendig erstatning av ventilen med en protese. Nedenfor vil vi diskutere protesene til hjerteklaffer mer detaljert. Oftest byttes mitral- og aorta-hjerteklaffer ut.

Indikasjoner for kirurgi

Hovedindikasjonen for ventilutskiftning i hjertet er dens grove organiske lesjon med dannelsen av en hjertefeil, som har en betydelig effekt på hemodynamikk. Ventildefekter kan utvikles som et resultat av revmatisk feber (revmatisme) - en av formene for streptokokkinfeksjon, preget av skade på ledd og hjerte (oppstår vanligvis som et resultat av hyppig betennelse i mandlene, kronisk betennelse i mandlene).

Behovet for å bytte ut ventilen tas i betraktning basert på hjertesviktstadiet, samt i henhold til dataene som er oppnådd med ultralyd av hjertet (ekkokardioskopi).

hjerteklaffestruktur og et eksempel på mitralstenose som krever proteser

Så de kliniske indikasjonene for kirurgi:

  • Besvimelse, smerter i brystet, kortpustethet hos pasienter med aortaklaffstenose,
  • Kliniske manifestasjoner av aortastenose hos pasienter som gjennomgår transplantasjon av koronararterie,
  • Alvorlige stadier av kronisk hjertesvikt - alvorlig kortpustethet ved den minste husholdningsaktivitet og / eller i ro, betydelig hevelse i lemmer, ansikt, hele kroppen (anasarca) hos pasienter med moderat eller alvorlig mitralstenose,
  • Innledende tegn på hjertesvikt (dyspné med betydelig fysisk anstrengelse, hjerterytmeforstyrrelser) hos pasienter med mild mitralstenose,

endokarditt er en av årsakene til ventilskader

Smittsom eller bakteriell endokarditt - vegetasjon av bakteriell betennelse i hjertets indre foring, inkludert ventilene.

Ekkokardioskopidata:

  1. Alvorlig (kritisk) aortastenose, selv i fravær av kliniske manifestasjoner - området av aortaklaffåpningen er mindre enn 1 cm 2,
  2. Redusert utkastningsfraksjon (volumet av blod som kastes ut i aorta med hver venstre ventrikulær sammentrekning) mindre enn 50%,
  3. Mitral ringområde mindre enn 1,5 cm 2,
  4. Utkastingsfraksjon med mitralstenose mindre enn 60%.

Kontraindikasjoner for kirurgi

Hjerteventil erstatningskirurgi er kontraindisert i følgende sykdommer og tilstander:

  • Akutt hjerteinfarkt,
  • Akutte sykdommer i hjerne sirkulasjon (hjerneslag),
  • Akutte smittsomme sykdommer, feber,
  • Forverring og forverring av kroniske sykdommer (diabetes mellitus, astma i bronkiene),
  • Ekstremt alvorlig hjertesvikt med en utkastningsfraksjon på mindre enn 20% med mitralstenose, og behandlende lege bør vurdere behovet for en hjertetransplantasjon.

Hjerteventilproteser - hva er de??

Siden 70-tallet i forrige århundre har konfigurasjonen av ventilproteser gjennomgått noen endringer. Ventiler basert på kuleproteser regnes som en av de mest foreldede.

Senere begynte ventiler basert på hengslede skiveproteser å bli brukt..

De mest moderne ventilene anses å være basert på bicuspid hengslede proteser, som for tiden brukes.

I tillegg, hos pasienter med økt risiko for trombedannelse, brukes modeller hentet fra hjertet av en gris - biologiske proteser, eller xenotransplantater.

Ulempen med mekaniske proteser er den høye frekvensen av blodpropp på ventilkubbene, som er forbundet med høy risiko for lungeemboli, iskemisk hjerneslag, trombose i lårarteriene med mulig amputasjon av lemmer, etc. I denne forbindelse hos eldre (over 65 år) det foretrekkes å utføre en operasjon for å erstatte ventilene med en biologisk protese. Det er også mulig å operere med proteser i aortaklaffen med sin egen ventil i lungearterien med samtidig protese av sistnevnte med en biologisk protese..

Ulempen med biologiske proteser er den høye risikoen for gjenutvikling av bakteriell betennelse på den installerte svineklaffen.

Ventilens levetid i fravær av komplikasjoner er fra 10 til 15 år. Hvis ventilen er utslitt, er det mulig å utføre en annen operasjon for å erstatte den.

Forbereder seg på kirurgi

Etter at en diagnose av hjertesykdom eller infeksiøs endokarditt er etablert, bør det tas en beslutning snarest mulig å erstatte den berørte ventilen. Etter det gjennomgår pasienten det nødvendige minimum av kliniske studier og blir sendt av behandlende lege til hjerteoperasjonssenteret. Som regel kan operasjonen utføres i løpet av få måneder etter at diagnosen er stilt. Hvis en pasient sender inn en søknad til den regionale helseavdelingen om levering av en kvote (budsjettmessige tildelinger fra føderalt budsjett for å gi høyteknologisk bistand til befolkningen), kan svar på levering av kvote mottas innen 20 dager.

Følgende dokumenter og undersøkelser er påkrevd for sykehusinnleggelse i avdelingen for hjertekirurgi:

  1. Pass, forsikring, SNILS,
  2. Henvisning fra en behandlende kardiolog eller terapeut,
  3. Utslipp fra forrige sykehusinnleggelse (avdeling for kardiologi, terapi) med utførte undersøkelsesmetoder,
  4. Hvis pasienten ikke er innlagt på sykehus, er det nødvendig å utføre polikliniske generelle kliniske blod- og urintester, en biokjemisk blodprøve, bestemmelse av blodgruppen og koagulasjonsevne, ultralyd i hjertet, EKG, daglig overvåking av EKG og blodtrykk, røntgen av brystet, treningstester (tredemølle veloergometri),
  5. Det kan hende du må konsultere en ØNH-lege, gynekolog, urolog og tannlege for å utelukke fokus for kronisk infeksjon.

Hvordan går operasjonen?

Preoperativ forberedelse er redusert til utnevnelse av beroligende midler og hypnotika. Operasjonen utføres under generell anestesi samme eller neste dag etter sykehusinnleggelse ved hjelp av en hjerte-lunge-maskin som pumper blod gjennom kroppen under manipulasjoner..

Etter at pasienten er nedsenket i dyp søvn, utføres en median sternotomi - en langsgående disseksjon av huden og brystbenet. Deretter utføres et snitt i venstre atrium når mitralventilen og aortavæggen byttes ut når aortaklaffen byttes ut. Etter det festes protesringen med kontinuerlige suturer, og den dissekerte delen av hjertet sys.

Etter at protesen er installert, må det påføres elektroder for midlertidig elektrokardiostimulering, og operasjonssåret sys. Trådmasker påføres for å fusjonere brystbenets kanter.

I den tidlige postoperative perioden er pasienten på intensivavdelingen med kunstig ventilasjon, hvis avslutning kun er mulig når pasienten er fullstendig stabilisert og spontan pust er gjenopprettet..

Operasjonstiden er tre til seks timer, og sykehusoppholdet bestemmes av pasientens generelle tilstand og varierer fra to til fire uker.

I tillegg til åpne hjerteoperasjoner er det nå mulig å gjennomføre minimalt invasive operasjoner, spesielt med en mini-tilgang fra interkostal snitt til høyre eller venstre uten snitt i brystbenet, samt med endovaskulær intervensjon.

minimalt invasiv erstatning av aortaklaff

Sistnevnte brukes bare til protese i aortaklaffen og utføres ved å introdusere en biologisk protese gjennom femoralvenen til høyre og deretter inn i venstre atrium med en ytterligere plassering i aorta.

Endovaskulær erstatning av hjerteklaffen foretrekkes først og fremst for personer som er kontraindisert for åpen hjertekirurgi.

Video: rapport om ventilutskiftingskirurgi

Driftskostnader

I de fleste tilfeller utføres erstatning av hjerteventil gratis, takket være kvotene til det russiske helsevesenet under det obligatoriske sykeforsikringssystemet. Likevel, hvis det av en eller annen grunn ikke er mulig å få tak i en kvote, er det alltid mulighet til å utføre operasjonen for egen regning..

Kostnaden for selve operasjonen, protese og rehabilitering i den tidlige postoperative perioden er fra 90 til 300 tusen rubler, og prisen er høyere, jo mer komplisert operasjonen, for eksempel en-trinns erstatning av aortaklaffen og lungeventilen er høyere enn en av dem.

Hjerteventilbytteoperasjoner utføres i alle større byer i Russland, og nå er slike inngrep ikke sjeldne eller utilgjengelige for befolkningen..

Komplikasjoner

De mest formidable komplikasjonene etter implantasjonen av protesen er tromboemboliske komplikasjoner. Utviklingen av dem forhindres av livslang antitrombotisk behandling ved hjelp av antikoagulantia og blodplater. - Medikamenter som "tynner" blodet. Disse stoffene inkluderer:

  • Subkutane injeksjoner av heparin i den tidlige postoperative perioden,
  • Kontinuerlig inntak av warfarin under månedlig overvåking av INR (internasjonalt assosiert forhold) - en viktig indikator på det blodproppdannende blodsystemet, normalt bør det være innenfor 2,5 - 3,5,
  • Kontinuerlig inntak av aspirin (tromboass, acecardol, aspirin Cardio, etc.).

Ikke mindre farlige konsekvenser er utvikling eller tilbakefall av infektiøs endokarditt, hvis forebygging er den rasjonelle forskrivningen av antibiotika i den postoperative perioden, samt videre bruk under operasjoner og minimalt invasive inngrep (tannutvinning, gynekologisk og urologisk manipulasjon, etc.).

Livsstil

Det videre livet til en person etter operasjonen reduseres til følgende punkter:

  1. Regelmessige legebesøk - månedlig det første året etter operasjonen, hver sjette måned i det andre året og deretter hvert år, med konstant overvåking av funksjonene i det kardiovaskulære systemet ved hjelp av EKG og ekkokardioskopi,
  2. Regelmessig inntak av reseptbelagte legemidler (antikoagulantia, antibiotika),
  3. Behandling av gjenværende hjertesvikt med konstant inntak av digoksin og diuretika (indapamid, veroshpiron, diuver, etc.),
  4. Tilstrekkelig fysisk aktivitet,
  5. Overholdelse av regimet for arbeid og hvile,
  6. Overholdelse av en diett - unntatt fet, stekt, salt mat, å spise en stor mengde grønnsaker, frukt, meieriprodukter og frokostblandinger,
  7. Fullstendig eliminering av dårlige vaner.

Prognose

Prognosen etter operasjonen er utvilsomt høyere enn uten den, siden det med hjertefeil utvikler seg alvorlig hjertesvikt, som ikke bare svekker toleransen for normal fysisk aktivitet, men også fører til døden. Hos pasienter etter operasjon er dødeligheten mye lavere, og er hovedsakelig assosiert med utvikling av tromboemboliske komplikasjoner (0,2% av dødsfallene per år). Derfor er kirurgi for erstatning av hjerteklaffer en intervensjon som forlenger pasientens liv betydelig og forbedrer kvaliteten..

Utskifting av hjerteventil: tegn, funksjoner, fysiologi

Bioprotetiske ventiler som brukes til utskifting av hjerteklaffer, tilbyr vanligvis funksjonelle egenskaper (f.eks. Hemodynamikk, motstand mot trombose) som ligner mer på innfødte ventilers. Implantasjon av protetiske hjerteklaffer for behandling av hemodynamisk signifikant aorta- eller mitralventilsykdom blir stadig mer vanlig.

Implantasjon av protetiske hjerteklaffer for behandling av hemodynamisk signifikante ventilsykdommer er en stadig mer vanlig prosedyre.

Å erstatte skadede ventiler med protesiske hjerteklaffer reduserer sykelighet og dødelighet assosiert med naturlig ventilsykdom, men dette går på bekostning av risikoen for komplikasjoner forbundet med den implanterte protesen. Legevakter må raskt kunne identifisere pasienter i fare og sette i gang passende diagnostisk testing, stabilisering og behandling. Selv med tidlig påvisning og behandling, er akutt proteseventilsvikt forbundet med høy dødelighet.

I en retrospektiv klinisk studie av 4253 pasienter som gjennomgikk primær isolert aortaklaffutskifting, var 15-års overlevelse og slagfrekvenser ekvivalente med bioprotetiske og mekaniske ventiler. For bioproteseventiler er risikoen for reoperasjon høyere, men forekomsten av alvorlig blødning er redusert.

Siden 1950 har mer enn 80 modeller av kunstige ventiler blitt introdusert. Imidlertid, i daglig nødpraksis, trenger flere grunnleggende typer å være kjent. Ventilproteser er enten laget av syntetisk materiale (mekanisk protese) eller laget av biologisk vev (bioprotese). Valget av protese bestemmes av pasientens forventede levealder og hans evne til å tåle antikoagulasjon..

Tegn og symptomer

Tegn og symptomer på en hjerteklaffprotese som ikke fungerer, avhenger av typen ventil, dens plassering og arten av komplikasjonen. Presentasjonene kan omfatte følgende:

  • Akutt proteseventil: plutselig kortpustethet, besvimelse eller prekordial smerte
  • Akutt aortaklaffesvikt: plutselig død; overlevende har akutt alvorlig kortpustethet, noen ganger ledsaget av brystsmerter eller besvimelse
  • Subakutt klaffinsuffisiens: symptomer på en gradvis forverring av hjertesvikt; de kan også ha ustabil angina eller noen ganger være helt asymptomatiske
  • Emboliske komplikasjoner: symptomer assosiert med emboliseringsstedet (f.eks. Hjerneslag, hjerteinfarkt [MI], plutselig død eller symptomer på visceral eller perifer embolisering)
  • Antikoagulasjonsrelatert blødning: symptomer assosiert med blødningsstedet

En historie med feber burde øke sannsynligheten for protetisk ventilendokarditt.

Indikasjoner for bruk av bioproteseventiler

Hos de fleste pasienter med alvorlig symptomatisk aortastenose er aortaklaffeskifte den valgte kirurgiske behandlingen. I nærvær av samtidig iskemisk sykdom, bør aortaklafferstatningskirurgi og koronar bypass-kirurgi utføres samtidig.

Vellykket utskifting av aortaklaff resulterer i betydelig klinisk og hemodynamisk forbedring hos pasienter med aortaklaffstenose. Utskifting av aortaklaff skal utføres hos alle symptomatiske pasienter med alvorlig aortastenose, uavhengig av venstre ventrikkelfunksjon, ettersom overlevelse er bedre ved kirurgi enn med medisinsk behandling.

Kandidater til plassering av perkutan aortaklaff bør ha alvorlig symptomatisk aortastenose med formelle kontraindikasjoner for rutinemessig aortaklaffekirurgi eller andre egenskaper som kan begrense pasientens kandidatur på grunn av overdreven sykelighet eller dødelighet. Prosedyren bør tilbys personer som vil få en funksjonell forbedring fra prosedyren, og ikke fordi de forlater en normal operasjon.

Aorta oppstøt

Aortaklaffekirurgi anbefales for pasienter med kronisk, alvorlig aortaoppstøt når pasienten har symptomer. Kirurgi anbefales også for personer med asymptomatisk kronisk alvorlig aorta-oppstøt som har en hvilende utkastningsfraksjon på 50% eller mindre, eller som har utvidelse av venstre ventrikkel. Ytterligere omstendigheter der aortaklaffekirurgi kan være hensiktsmessig. Kirurgisk behandling av aorta oppstøt krever vanligvis å erstatte den syke ventilen med en protetisk ventil, selv om ventilreparasjon blir stadig mer vellykket i kirurgisk praksis.

Mitral stenose

Ventilerstatning for mitralstenose kan brukes hos pasienter som er kandidater til kirurgi når ventilen ikke tillater valvotomi (kirurgisk eller perkutan).

Mitralventilkirurgi (reparasjon hvis mulig) er indisert for symptomatiske pasienter under ett av følgende:

Perkutan mitralballongventil er ikke tilgjengelig

Perkutan mitralballongvalvotomi er kontraindisert på grunn av venstre atriell trombe til tross for antikoagulasjon, eller på grunn av samtidig moderat til alvorlig mitral oppstøt (MR).

Ventilmorfologi er ikke gunstig for perkutan mitralballongvalvotomi hos en pasient med akseptabel kirurgisk risiko

Pasienter med moderate til alvorlige symptomer som også har moderat til alvorlig MR, bør bytte ut en mitralventil hvis ventilreparasjon ikke er mulig under operasjonen.

Mitralventilutskifting er tilrådelig hos pasienter med alvorlig MS og alvorlig pulmonal hypertensjon (pulmonal arteriell systolisk trykk> 60 mmHg) som har funksjonelle symptomer og ikke anses som kandidater for perkutan ballongventil eller kirurgisk mitralventil.

Mitral oppstøt

Selv om det er mer teknisk krevende, anbefales mitralventilreparasjon sammenlignet med ventilutskifting hos de fleste mennesker med alvorlig kronisk mitralregurgitasjon (MR) som trenger kirurgi. Pasienter bør henvises til kirurgiske sentre med erfaring i mitralventilreparasjon. Hvis mitralventilreparasjon ikke er mulig, er mitralventilutskifting med bevaring av akkordapparatet å foretrekke, da dette bevarer LV-funksjonen og øker overlevelsen etter operasjonen.

Anbefalinger for utskifting av aortaklaff inkluderer følgende:

En mekanisk protese anbefales for utskifting av aortaklaff for personer med en mekanisk ventil i mitral eller trikuspid posisjon

En bioprotese anbefales for erstatning av aortaklaff hos pasienter i alle aldre som ikke tar warfarin eller som har alvorlige medisinske kontraindikasjoner for warfarinbehandling.

Bioprotese er berettiget for erstatning av aortaklaff hos personer i alderen 65 år og eldre uten risikofaktorer for tromboembolisme

Det er tilrådelig å bytte ut aortaklaffen med et homotransplantat for pasienter med aktiv proteseventilendokarditt.

Bioproteser kan vurderes for erstatning av aortaklaff hos kvinner i fertil alder

I tillegg, ifølge retningslinjene, er pasientinnstillinger et rimelig hensyn når du velger aortaklaffkirurgi og ventilutskifting. En mekanisk protese er tilrådelig for personer under 65 år som ikke har kontraindikasjoner mot antikoagulasjon. En bioprotese er et rimelig valg for pasienter <65 år som velger denne ventilen av livsstilsårsaker etter en detaljert diskusjon av risikoen for antikoagulasjon versus sannsynligheten for at en gjentatt prosedyre kan være nødvendig i fremtiden.

Diagnostikk

Laboratorietester som kan være effektive inkluderer følgende:

Generell blodanalyse

Innholdet av nitrogen, urea og kreatinin i blodet

Såing av blodkultur

Diagnostiske bildebehandlingstester som kan være effektive inkluderer følgende:

Røntgen av brystet: det lar deg bestemme morfologien til ventilene og bestemme om ventilen og tilstopperen er skadet; Hver av de mest brukte ventiltypene har et karakteristisk radiografisk utseende.

Ekkokardiografi (todimensjonal, doppler, transesophageal [mulig undersøkelse hvis det er mistanke om komplikasjon av proteseventilen), transthoracic)

Fluorografi: den kan oppdage unormal okkluderingsbevegelse, men kan ofte ikke bestemme etiologien

CT skann. CT bør utføres som en del av evalueringen av alle individer som vurderes for implantasjon av transkateter aortaklaff / erstatning av transkateter aortaklaff, med mindre CT er kontraindisert.

Behandling

Hos pasienter med akutt valvulær insuffisiens, bør diagnostiske tester utføres samtidig med gjenopplivningsinnsats..

Behandlinger for primær ventilinsuffisiens inkluderer følgende:

  • Nødventilbytte
  • Samtidig tilleggsbehandling
  • Reduksjon av etterbelastning og inotropisk støtte
  • I noen tilfeller intra-aortaballon motpulsasjon

Tilnærminger til behandling av protetisk ventilendokarditt inkluderer følgende:

  • Intravenøse antibiotika gis umiddelbart etter å ha tatt to sett med blodkulturer.
  • Slutt å ta warfarin til inngrep i sentralnervesystemet er utelukket og invasive prosedyrer er identifisert.
  • Antikoagulasjonshensyn
  • Hensyn til akutt kirurgi hos pasienter med moderat til alvorlig hjertesvikt eller med ustabil protese bemerket ved ekkokardiografi eller fluoroskopi

Behandlingsmetoder for tromboemboliske komplikasjoner inkluderer følgende:

  • Antikoagulasjon (hvis ikke allerede startet eller hvis pasienten har en subterapeutisk INR)
  • Ventil ytelsesvurdering

Tilnærminger til behandling av protesventiltrombose inkluderer følgende:

  • Kirurgi (historisk bærebjelken i behandlingen, men assosiert med høy dødelighet)
  • Trombolytisk behandling (egnet for utvalgte pasienter med tromboserte proteseventiler): bør alltid brukes sammen med kardiovaskulær kirurgisk råd
  • I tilfeller av alvorlig blødning assosiert med antikoagulantia, antikoagulasjonsuttak

Patofysiologi

Ventilfeil

Primær ventilsvikt kan oppstå plutselig på grunn av brudd eller brudd på komponenter, eller på grunn av en blodpropp som plutselig påvirker brosjyreens mobilitet. Ofte oppstår ventilfeil gradvis på grunn av forkalkning eller trombedannelse. Bioproteser er mindre trombogene enn mekaniske ventiler, men denne fordelen motveies av redusert styrke sammenlignet med mekaniske ventiler. Selv om 30–35% av bioprotesene vil mislykkes innen 10–15 år, kan de fleste mekaniske ventiler forventes å fungere innen 20–30 år.

Stenose eller inkompetanse av proteseventilene oppstår, noe som kan være forårsaket av brudd eller perforering av ventilbladet, ventiltrombose, pannusdannelse, forkalkning eller forstørrelse av brosjyren.

Primær mekanisk ventilfeil kan være forårsaket av tap av suturlinje, blodpropp, eller ødelagt eller separasjon av ventilkomponenter. Akutt ventilregurgitering eller embolisering av ventilfragmenter kan forekomme.

Når mitralventilen brått svikter, forårsaker den raske overbelastningen av venstre atriale volum en økning i venstre atrieltrykk. Lung venøs overbelastning og til slutt lungødem forekommer. Hjertevolumet reduseres fordi en del av venstre ventrikkel regurgiterer inn i venstre atrium. Kompensasjonsmekanismen for å øke sympatisk tone øker hjertefrekvensen og systemisk vaskulær motstand. Dette kan forverre situasjonen ved å redusere den diastoliske påfyllingstiden og hindre utstrømning av venstre ventrikkel, og dermed øke oppstøt..

Akutt aortaklaffesvikt forårsaker en raskt progressiv overbelastning av venstre ventrikkelvolum. En økning i diastolisk trykk i venstre ventrikkel fører til lunger og lunger. Hjerteeffekten er betydelig redusert. Kompensasjonsmekanismen for økt hjertefrekvens og positiv inotrop tilstand, formidlet av økt sympatisk tone, hjelper delvis til å støtte produksjonen. Dette hindres imidlertid av en økning i systemisk vaskulær motstand, noe som hindrer fremoverstrømning. Økt systolisk veggspenning fører til en økning i hjerteinfarktforbruket. Myokardisk iskemi ved akutt aortaoppstøt kan forekomme selv i fravær av koronararteriesykdom.

Biologiske proteseventiler degenererer ofte, forkalkes eller lider av trombedannelse. Disse fenomenene fører til langsomt progressiv ventilsvikt. Vanligvis snakker vi om en gradvis forverring av hjertesvikt med økt kortpustethet. Imidlertid kan pasienter ha ustabil angina eller systemisk embolisering, eller de kan være fullstendig asymptomatiske..

Protese av endokardittventil

Endokarditt i en ventilprotese som oppstår innen 1 år etter implantasjon skyldes vanligvis perioperativ avstøting eller hematogen spredning. Ventilprotese endokarditt som oppstår etter 1 år er vanligvis forårsaket av hematogen spredning.

Det patologiske kjennetegnet ved endokarditt i en ventilprotese i mekaniske ventiler er ringformede abscesser. En ringformet abscess kan føre til hevelse i ventilen og lekkasje i den perivaskulære ventilen. Lokal ekspansjon fører til dannelse av hjerteinfarkter. Videre utvidelse av ledningssystemet fører ofte til en ny atrioventrikulær blokk. Ventilstenose og purulent perikarditt er mindre vanlig.

En bioprotetisk ventil forårsaker vanligvis arkbrudd eller perforeringer. Ventilstenose er mer vanlig i bioprotetiske ventiler enn i mekaniske ventiler. Ringformet abscess, purulent perikarditt og hjerteinfarkter er mye mindre vanlig i ventilbioprotetikk.

I tillegg kan glomerulonefritt, mykotiske aneurismer, systemisk embolisering og metastatiske abscesser også komplisere protesventilendokarditt..